Dane zgłaszającego
Dane sprawcy zgłaszanych nieprawidłowości
Dane osób poszkodowanych
Opisz zaobserwowane przez Ciebie nieprawidłowości:

Co rzeczywiście się wydarzyło? Kiedy, gdzie i jak doszło do wystąpienia nieprawidłowości? Jaki były chronologiczny ciąg zdarzeń? Dlaczego doszło do powstania tych nieprawidłowości? Jakie mogły być motywy osób związanych ze sprawą? Czy wiesz jakie skutki spowodowały lub mogą spowodować opisane przez Ciebie w zgłoszeniu nieprawidłowości? Czy przed dokonaniem zgłoszenia zostały przez Ciebie podjęte jakieś działania w celu eliminacji nieprawidłowości lub ich skutków (np. przez wcześniejsze zgłoszenie sytuacji do przełożonych)? Jeśli tak, to wymień je.